Výstraha pro uživatele plánovacího systému Monaco verze 5.1.02, 5.11, 5.11.01, 5.11.02

SÚJB byl v lednu 2018 informován o radiologické události kategorie A týkající se chybného výpočtu ozařovacího plánu plánovacím systémem Monaco (výrobce Elekta) verze 5.1.02, 5.11, 5.11.01. Část chyb přetrvává i ve verzi Monaco 5.11.02. Výrobce k části těchto chyb zatím uživatelům nerozeslal žádné varování. Příčina chyby byla výrobcem odhalena pouze ve verzi 5.1.02 pro klínová pole. Pro neklínová pole nebyla příčina výrobcem zatím odhalena.

Plánovací systém při plánování technikou forward plánování může někdy chybně vypočíst počet MU, respektive dávkové rozložení neodpovídá spočteným MU.

Při znovuotevření plánu a jeho vynuceném novém přepočtu již systém obvykle vypočte dávkové rozložení odpovídající stanovenému počtu MU.

Chyba nemusí být odhalena při in-vivo dozimetrii, protože se chybný počet MU někdy vyskytuje jen pro některá ozařovací pole. Chyba není odhalena ani při měření QA plánu postupy obvyklými při ověřování IMRT plánů, protože se rozložení dávky v anatomii fantomu nově přepočítá a chybu nelze pozorovat jako rozdíl mezi nově spočtenou a změřenou dávkovou distribucí.

Doporučení:

1. Je důrazně doporučováno pro všechny plány plánované plánovacím systémem Monaco ve výše uvedených verzích technikou forward plánování provádět kontrolu nezávislým výpočtem alespoň pro dávku v bodě.
2. Je vhodné provést inspekci plánů všech pacientů, které mohou být postiženy touto chybou, například vytvořením a přepočítáním kontrolních plánů v anatomii pacienta se zafixovanými monitorovacími jednotkami a porovnáním jejich DVH s původním plánem.