Rok 2019

Dne 15.02.2019 byl 2.RB v režimu 1. V 08:11 hod. při práci na vyhledávání zkratu v osvětlení suterénu pracovníky ENERGO-SERVICE došlo k poškození drenážního ventilu vody vnitřního okruhu DG6 2QS11S10 neopatrnou manipulací se žebříkem. Toto správně neprodleně nahlásili obsluze DGS, která standardním postupem informovala obsluhu BD a SMSOaVO. DG6 byl prohlášen za neprovozuschopný a zahájeno čerpání LPP 3.7.2 A1. Vystavena žádanka č. 31144191 spěšnost 1 na opravu ventilu 2QS11S10. Po ukončení prací a odjištění Z/P odzkoušen 2x start DG z BD za přítomnosti SHIM. Zjištěn výpadek jističe buzení, prověřeno PEL, příčina nezjištěna, vystavena žádanka sp. 1 na firmu TES. Po kontrole prac. TES odzkoušen start z BD za přítomnosti SHIM, výpadek po cca 23 sek. od technol. příčiny (P-132 - P vody za čerp. 2QS10D01). Po kompletním odvzdušnění vnitřního okruhu proveden 2x start DG "místa" za přítomnosti SHIM , doba chodu DG6 - 12,5 a 3 minuty - bez závad.

Dne 29.01.2019 byl 3.RB v režimu 4 probíhaly přípravy na pevnostní tlakovoz zkoušku (PTZ) I.O. Při tlaku 13,7MPa  zjištěna podcházející regulační armatura. Bylo rozhodnuto o uzavření arm. 301TY013,14 a 301TY011,12 a pokračování v PTZ I.O. i s kolektorem 3TY12 přes podcházející armaturu 3TY12S04. Při tlaku v I. O. cca 15MPa prudký pokles tlaku + signalizace voda v boxu. Únik vyhodnocen na cca 9m3/hod. Kontrolou na místě zjištěn únik na 3YA11S03. Zahájeno vychlazování bloku dle P001j.

Následně při přípravě opakované PTZ 4.2.2019 došlo po zvýšení a stabilizaci tlaku v I. O. na 12,25MPa k identifikaci poklesu hladiny v odplyňovači 3TK10B01 a následnou kontrolou průhledítka byl potvrzen únik vody z boxu. Únik byl v počátku události vyhodnocen na cca 9m3/hod. Kontrolou na místě byl zjištěn únik na PV smyčky č.2,5 3YA12,15S03. Dle postupu SD11 byla oddělena smyčka č. 2., proběhlo vychlazení bloku do režimu 6. Obě události byly dle zásahové instrukce SI klasifikovány jako neobvyklá událost.

Poškození svarového spoje pod PV 3YA11S03 bylo způsobeno vibracemi. Přesný zdroj vibrací zatím nebyl prokázán. Jako možné příčiny vzniku vibrací byly stanoveny následující:

• Selhání aretace PV na smyčce
• Podcházení armatur na systému TY12
• Rezonancí soustavy způsobené např. chodem čerpadel TB11,12

Dne 9.5.2019 v 8:48 hod. přišla na BD signalizace poklesu průtoku technické vody (F TV)  přes chladič TQ43W01 (pod 400 m³/h), dále signalizace F TV pro chlazení TK40D02 (pod 10 m³/h) a současně byl pozorován nárůst teploty oleje před HCČ 1,3,5. Po informování strojníka bylo zjištěno, že došlo k uzavření armatury 0.15.1.111.2 (elektroarmatura - odbočka vratného potrubí TVD II. pro KJT1). Následně byla dálkově otevřena obsluhou z velína CČS. V době uzavření armatury prováděli pracovníci firmy ČEZ Energoservis revize elektro servopohonů na armaturách 0.15.0.102.1,2 a 0.15.0.103.1,2 v rozvaděči 0DN104.2.

Příčina události nebyla zjištěna, možná souvislost mezi probíhajícími pracemi nebyla potvrzena.

Dne 28.06.2019 při přepravě sudů s radioaktivním kalem došlo při manipulaci s paletovým vozíkem v přepravním kontejneru k najetí na jeho hranu a pádu sudů na vozovku. Množství vyteklého kalu bylo 1 až 2 litry na ploše 40x40cm vyteklého kalu. Směnový mistr dozimetrie nahlásil hodnotu dávkového ekvivalentu 4 µSv/hod ve vzdálenosti 0,1m (mimo prostory KP) tj. překročena hodnota 0,25µSv/hod -- jednalo se o neobvyklou událost. V 09:25 hod. nahlášeno provedení úklidu vozovky. Po úklidu provedeno dozimerické přeměření, hodnota dávkového ekvivalentu 0,6 µSv/hod (povrch. kont. 3,5Bq/cm2) Místo ohrazeno. Na pracovním týmu rozhodnuto o odstranění kontaminovaného povrchu vozovky.  Následně provedeno odstranění kontaminovaného povrchu. Událost měla dopad do jaderné bezpečnosti a radiační ochrany.

Při odstavování 1. Bloku operátor sekundárního okruhu (OSO) při přejíždění napájení z velkých napájecích hlav na malé prováděl manipulace bez využití provozního předpisu. Manipulacemi došlo k omezení dodávky napájecí vody do pareogenrátoru (PG). OSO zjistil, že jeho manipulace mají nechtěný výsledek a ve snaze napravit situaci otevřel znovu armatury RLxxS01, při otevřených RLxxS02 na cca 60%, čímž snížil tlak napájecí vody (NV) a vyvolal aktivaci signálu ESFAS Roztržení HNK,HVK. Další postup byl v souladu s P003.

Přímou příčinnou události je lidský faktor a jím způsobené snížení tlaku NV, na které reagovali automatiky aktivací signálu ESFAS „Roztržení HNK, HVK“.

Kořenovými příčinami jsou nepoužití předpisů, obecných znalostí a jiných zdrojů informací, neprověření stávající stavu, před opětovným otevřením RLxxS01 neověřen stav RLxxS02, subjektivní časový tlak na dokončení úkolu, snaha stihnout dokončit úkol před koncem směny,nedostatek konzervativního přístupu, subjektivní přecenění zkušeností, nedostatečné využití PJB, 4Z, podcenění situace, rutina

Příčinnými faktory události jsou:  Nezávislá kontrola nevyužita, PJB zaměřen na časové zvládnutí úkolu, nikoliv jeho správné provedení, periodická příprava více zaměřena na likvidace poruchových stavů, méně časté procvičování standardních provozních manipulací.

Dne 23.12.2019 byl 4.RB v R1, NR = 96 %, stabilní provoz na teplotní a výkonový efekt, probíhaly přípravné činnosti před odstávkou. (ve dnech 3. – 16.11.2019 probí
hla revize 4QW (Dieselgenerátor 11). V 07:03 hod. Při zprovozně
ní separace 4QA24D01 po ELS z 19.12.2019 zjišt
ěna v
průhledítku separátoru emulze oleje.  Odebrán vzorek oleje na chemický rozbor na přítomnost vody. Chemická laboratoř nedokáže vyhodnotit původ a množství vody. Olej se chová nestandardně
na "Titrátoru".
Dohodnuto DG11 ponechat v horké= rezervě (HR), separace odstavena a po 4 hodinách odebírat vzorky oleje. Dne 24.12.2019 ve 12:45 hod. v oleji zjišt
ěn vyšší obsah vody než v odbě
ru z 23.12.2019, konkrétní množství vody nelze zjistit dostupnými metodami. Bod vzplanutí i viskozita (100°C) nelze stanovit z důvodu varu vody přítomné ve vzorku při 100°C. Vodu přítomnou v oleji nelze separovat. DG11 prohlášen za neprovozuschopný, zahájeno čerpání LaP a provádě
ní činností dle LaP.
Příčinou události bylo mechanické poškození (trhlina) ventilového sedla výfukového ventilu. Jedná se
 pravd
podobně
o náhodnou poruchu, nespecifikovanou skrytou výrobní vadu.

Během vyvážení palivových souborů TVSA-T z aktivní zóny do bazénu skladování v odstávce 1GO19 byla detekována systémem On-line Sipping netěsnost pokrytí paliva u čtyř tříletých palivových souborů: CU02 (vyhoření 50 716 MWd/tU), CU06 (vyhoření 51 001 MWd/tU), CX03 (vyhoření 49 962 MWd/tU) a CX15 (vyhoření 50 599 MWd/tU). Jednoznačná příčina netěsností stanovena nebyla, pravděpodobnou příčinou se jeví nadměrný průhyb PP a tím vznikající interakce mezi PP a konstrukčními prvky PS (konkrétně úhelníky). Netěsné palivové soubory byly poté uloženy do BSVP. Pro kampaň U1C17 byl proveden redesign AZ.

Při provádění nedestruktivní kontroly RT v místnosti GA506/1 firmou RTD QUALITY SERVICES s.r.o. došlo ke zjištění neschopnosti zpětného zasunutí zdroje ionizujícího záření (ZIZ) do stínícího a transportního kontejneru. Příčinou bylo prasklé lanko v bowdenu dálkového ovládání. Obsluze se podařilo po rozebrání převodovky ovládání lanko uchopit rukou a ZIZ zatáhnout do krytu. Kořenovou příčinu události se nepodařilo s jistotou stanovit, avšak nejpravděpodobnější příčinou přetržení lanka je výrobní vada. Lanko bylo dva roky staré, bez sebemenší známky koroze, lehce ohebné. Jedná se o ojedinělou závadu – pracovníci s cca 40 lety praxe se s ní setkali poprvé.

V rámci odstávky 1GO19, při kontrole AZ před zavážením paliva, byl nalezen cizí přesmět (CP) - možná dva CP - ve výřezu spodní desky šachty reaktoru, na okraji centrální podpěry palivového souboru (PS) (pozice 08-29). Předmět (příp. předměty) nelze přesně popsat, protože je viditelná pouze horní čelní část ve tvaru dvou trubiček o průměru min. 7 mm a neznámé délce. Vzhledem k nemožnosti vytažení CP nelze zatím určit jejich materiál ani původ. Rovněž nelze s jistotou stanovit čas vniku CP do I.O. a na jejich konečnou pozici. Vzhledem k výskytům CP podobného charakteru v minulosti (převážně v podpěrách PS) je stanovena přímá příčina události v lidském výkonu neznámého nositele - nedodržení FME (ZAVCIP) opatření. Kořenovou příčinou jsou nedostatečná ZAVCIP opatření uplatňovaná při předchozích odstávkách, příp. při výstavbě a spouštění ETE.

V rámci odstávky 2GO19, při kontrole AZ před zavážením paliva, byly nalezeny dva cizí předměty a nečistota.

Jednalo se o kovovou šponu (35x5 mm) nalezenou na dně podpěry pro ustavení PS (pozice 10-29) s PDE (kont) = 6650 µSv/h a kovovou šponu (15x10 mm) nalezenou na spodní desce šachty reaktoru (pozice 08-31) s PDE(kont) = 9600 µSv/h. CP byly uloženy do stínicího kontejneru. Vzhledem k naměřeným hodnotám se s nejvyšší pravděpodobností jedná o předměty, které byly v technologii po delší dobu – hodnoceno jako staré CP.

Vzhledem k výskytům CP podobného charakteru v minulosti (převážně v podpěrách PS) je stanovena přímá příčina události v lidském výkonu neznámého nositele - nedodržení FME (ZAVCIP) opatření. Kořenovou příčinou jsou nedostatečná ZAVCIP opatření uplatňovaná při předchozích odstávkách, příp. při výstavbě a spouštění ETE.           

Během vyvážení palivových souborů TVSA-T z aktivní zóny do bazénu skladování v odstávce 2GO19 byla detekována systémem On-line Sipping netěsnost pokrytí paliva u dvou čtyřletých a jednoho dvouletého palivového souboru: DS04 (vyhoření 48,8 MWd/kgU), DS18 (53,5 MWd/kgU) a GB09 (32,8 MWd/kgU). Jednoznačná příčina netěsností stanovena nebyla, pravděpodobnou příčinou se jeví nadměrný průhyb PP a tím vznikající interakce mezi PP a konstrukčními prvky PS (konkrétně úhelníky). Netěsné palivové soubory byly poté uloženy do BSVP. Pro kampaň U2C17 byl proveden redesign AZ.