Rok 2018

DatumBlokNázev událostiPopis událostiINES
16.2.2018ETEKontaminace pracovníků dodavatele v místnosti C325a

16.2.2018 došlo v průběhu provádění závěrečného dočištění vyjímatelné části hlavního cirkulačního čerpadla (HCČ) dekontaminační směnou k povrchové kontaminaci všech členů této směny z důvodu nepoužití předepsaných ochranných pomůcek - kontaminace až  7 Bq/cm2 byla zjištěna na hlavách, obličejových částech, krku, rukou a těle.

Přímá příčina události byla šetřením identifikována ve vlivu lidského výkonu vedoucího práce – nedodržení pokynů v zádržných bodech typového pracovního příkazu, což dále poukazuje na skutečnost, že si pracovník i přes svou deklarovanou praxi dostatečně neuvědomoval vážnost dodržování pravidel radiační ochrany.

Kořenová příčina byla „obecně“ identifkována v nedostatečné sebekontrole pracovníka a tím neplnění jeho role vedoucího práce. Přesněji lze toto specifikovat jako nedostatečnou komunikaci s pracovníky radiační ochrany (RO), nepoužití dokumentace (zádržný bod v R-příkazu), vč. porušení pravidel RO. Souhrn těchto kořenových příčin pak dále poukazuje na zřejmou dosavadní nedostatečnost stávajícího sdělování pravidel RO (vč. případné následné kontroly) zaměstnancům ze strany subdodavatele logického celku.  Nápravou bylo důrazné proškolení dodavatelů s touto událostí.

 

0/konečná
11.3.2018ETE/11VF30 - Absence průtoku TVD do KTMT

Řídící operativní personál zjistil, že technologické parametry systému VF30 na 1.bloku (systém technické vody důležité) ukazují, že chybí průtok do kontejnmentu. Bylo zahájeno čerpání limitních podmínek pro vzduchotechniky kontejnmentu a bylo zadáno prověření průchodnosti rychločinných armatur na hranici kontejnmentu. Tímto prověřením bylo zjištěno "spadlé srdce" jedné z armatur.

 

0/konečná
3.7.2018ETE/1Závada ZK 1VF30S17 na výtlaku 1VF30D02

Dne 03.07.2018 došlo na 1. bloku k zaseknutí zpětné klapky po opětovném najetí 1VF30D02 (čerpadlo technické vody důležité) v rámci pravidelné APS3 (automatika postupného spouštění). Přímou příčinou události bylo zaseknutí talíře klapky do sedla tělesa vlivem tlakové rázu. Čerpadlo nebylo schopno ani po odtlakování meziprostoru (dle PP 1TS138) klapku otevřít. Kořenová příčina byla identifikována v provozu typu zpětné klapky, která způsobovala velké tlakové rázy. Po odstavení a zdrenážování systému 1VF30 byla zpětná klapka vyměněna za typ BZV NOREVA NXF DN600, která má menší tlakové rázy než je provozní tlak.


0/konečná
kampaň 2017-2018ETE/2Rozhermetizování paliva v AZ během kampaně U2C15

Během vyvážení palivových souborů TVSA-T z aktivní zóny do bazénu skladování v odstávce 2GO18 byla detekována systémem On-line Sipping netěsnost pokrytí paliva u pěti palivových souborů - jednoho jednoletého palivového souboru CA28 (vyhoření 11 330 MWd/tU), tří tříletých palivových souborů - DS03 (vyhoření 41 060 MWd/tU), DS05 (vyhoření 41 870 MWd/tU), DS13 (vyhoření 42 680 MWd/tU) a jednoho čtyřletého palivového souboru DP03 (vyhoření 52 700 MWd/tU). Jednoznačná příčina netěsností stanovena nebyla, pravděpodobnou příčinou se jeví interakce mezi palivovým proutkem a konstrukčními prvky palivového souboru (konkrétně úhelníky) Netěsné palivové soubory byly poté uloženy do BSVP (bazén skladování vyhořelého paliva). Pro kampaň U2C16 byl proveden redesign AZ.


0/konečná
12.7.2018ETE/22YC00B01 - nález cizích předmětů v reaktoru

Při kontrole čistoty aktivní zóny reaktoru po vyvezení paliva byly nalezeny a vyjmuty cizí předměty (CP): CP č.1 – neidentifikovaný CP, pravděpodobně kovový, viditelné rozměry cca 3x7 mm.   Přímou příčinou je lidský výkon nezjištěného nositele – nedodržení zásad ZAVCIP dle ČEZ_ME_1077. Kořenovou příčinou je nízká kultura personálu v minulosti (CP je v I.O. pravděpodobně delší dobu).CP č.2 - 5 ks grafitu. Přímou příčinou vnosu fragmentu grafitové fólie je odlamování kousků grafitu z hřebenového těsnění při demontáži spoje. Kořenovou příčinou je stávající konstrukční řešení - přilnutí materiálu těsnění k těsnícím plochám v období zatěsnění spoje a jeho následný rozpad při roztěsňování.


0/konečná
6.11.2018ETE/2Netěsnost trasy 2VB20Z201.1 - porušení LaP A. 3.6.2B

Při zpětné montáži izolace v místnosti AE613/1 došlo ke kontaktu s potrubím 2VB20Z201.1. (potrubí technické vady méně důležité). Vzniklou netěsnost pracovníci nahlásili směně. Technický pracovník sekundárního okruhu 2. bloku vystavil žádanku na práci na netěsnou trasu.  Zatěsnění proběhlo provizorně objímkou. Druhý den po vzniku netěsnosti byly na ranní operativní poradě vzneseny dotazy ohledně provozuschopnosti lokalizační skupiny. Bylo svoláno jednání odborných skupin a výsledky byly prezentovány na jednání u ředitele ETE, kde bylo deklarováno porušení LaP A.3.6.2B. Na základě toho byla zahájena příprava pro odstavení bloku dle požadavku A.3.0.1.3 a zahájeno snižování výkonu bloku. Situace posouzena směnovým inženýrem jako neobvyklá událost, provedeny činnosti dle ZI-01. Poté bylo potvrzeno provedení výpočtu velikosti úniku z KTMT s výsledkem, že únik nepřekračuje limitní hodnotu ve smyslu LPP A.3.6.1. Tím byl obnoven soulad s Limity a Podmínkami. Ukončena neobvyklá událost. SI povolil opětovné zvýšení výkonu HVB2 na původní úroveň. Přímou příčinou byla netěsnost v heterogenním svarovém spoji na potrubí 2VB20Z201.1, která souvisí s lidským výkonem pracovníků provádějících zpětnou montáž izolace na sousední trase a s vlastním stavem potrubí (koroze). Přímou příčinou porušení LaP bylo nesprávné posouzení situace ve vztahu plnění LPP A.3.6.2B vedoucím reaktorového bloku.

1/konečná
7.9.2018ETENechtěné přečerpání části 0TM50B02 do 0TM50B01

Dne 7.9.2018 převedl operátor budovy aktivních pomocných provozů čištění nádrží 0TM50B01 na 0TM50B02. Armatura 0TM50S02 zůstala na otevřeno a armatura 0TM50S03 na zavřeno (po přejetí čištění to mělo být obráceně). Tím pádem čištěné médium z nádrže 0TM50B02 bylo přiváděno do nádrže 0TM50B01. V 0TM50B02 se snížila hladina o 60 cm (z 9,2 m na 8,6 m). V 0TM50B01 se zvýšila hladina o 30 cm (z 9,2 m na 9,5 m) a zbylých 30 cm šlo přepadem 0TM50B01 do kobky C139/1, kde došlo k záchytu média. Cca 12 m3 přibylo v 0TM50B01 a 12 m3 šlo do kobky C139/1. Jednalo se o chybu obsluhy. Přímou příčinou bylo špatné nastavení trasy na přečištění nádrže 0TM50B02 operátorem. Kořenové příčiny byly shledány v nepoužití sebekontroly a dlouhodobém provozu hladin nádrží 0TM50B01-04 nad alarmovými mezemi a tím v neúčinné bariéře signalizace vysoké hladiny v 0TM50B01-04. Další kořenová příčina byla nalezena v nedostatku leadershipu v oblasti pomocných dozoren.

Přispívající příčiny byly shledány v nedostatečné provozní dokumentaci, kde není určen maximální provozní rozsah hladin v nádržích 0TM50B01-04. Dále pak v pociťovaném časovém nedostatku v rámci dalších činností.

0/předběžná
DatumBlokNázev událostiPopis událostiINES
28.3.2018EDU/2Nevyhovující výsledky kontroly HSS na linii SHN k.m. 143.001.00a a PG23 zjištěné při GO bloku

V průběhu plánované odstávky 2.reaktorového bloku (RB) byly dne 28.3.2018 plánovaně provedeny rentgenové kontroly heterogenních svarových spojů  (HSS) -kontrolní místo 143.001.00-    na parogenerátoru č.3 a na základě jejich vyhodnocení byly provedeny doplňkové ultrazvukové kontroly dotčeného heterogenního svarového spoje, v rámci kterých byla zjištěna nevyhovující indikace (trhlina) v heterogenním svarovém spoji v oblasti linie ztavení mezi základním feritickým materiálem (12022.1) a austenitickým svarovým kovem. Příčinou degradace HSS bylo spolupůsobení několika faktorů. Zjištěné indikace (trhliny) se šířily mechanismem korozního praskání (koroze pod napětím) v důsledku interakce vlastností HSS, stavu napětí a prostředí v okolí HSS.

Následně došlo ke kontrole všech HSS na k.m. 143.001.00. na ostatních blocích EDU. Na 3.RB i 4.RB byly nalezeny shodné indikace, 1.RB kontrolám vyhověl, kořeny HSS byly na tomto bloku při výměně v roce 2015 galvanicky poniklovány. Všechny zjištěné nepřípustné indikace byly během řízených odstávek 2.,3. i 4.RB během dubna až května 2018 opraveny.   

0/konečná
30.4.2018EDU/4Výpadek HCČ1 od Lcelk. v PG1 při proplachu měření L v PG6 z důvodu nedostatečně zajištěného měřícího obvodu

Dne 30.4.2018 pracoval 4.reaktorový blok (RB) v ustáleném provozu v Režimu 1 (výkonový provoz). Z důvodu občasných zákmitů výstupního signálu byla prováděna kontrola obvodu 45110RAL63B. Byla provedena preventivní výměna snímače. Po výměně snímače byl zahájen proplach a zavodnění impulsního potrubí. Proplach měřícího obvodu  je prováděn přes kolektor K3, který byl natlakován na 4,6 MPa. Pro provádění proplachu byl kolektor natlakován z hlavního napájecího kolektoru (HNK) na tlak 6 MPa. Zahájen proplach měřícího obvodu a následná drenáž K3 na speciální kanalizaci. Při poklesu tlaku v kolektoru K3 došlo ve 14:23 hodin k výpadku hlavního cirkulačního čerpadla (HCČ1) od hladiny celkové v parogenerátoru PG1 < 150 cm a následně k zapůsobení limitačního systému reaktoru RLS (HO3), který automaticky snížil výkon reaktoru v důsledku výpadku HCČ.. Po výpadku HCČ1 byl proplach měřícího obvodu okamžitě zastaven, provedeno uvedení měřícího obvodu do nominálního stavu.

0/konečná
22.5.2018EDU/1Neplánované ozáření pracovníka firmy Gamalux

Dne 22.5.2018 v 00:45 hod. bylo zjištěno podezření na neplánované ozáření pracovníka firmy Gamalux. Pracovník pracoval na strojovně 1. reaktorového bloku prováděl RTG kontroly. Při práci došlo k neplánovanému ozáření, když uchopil výjezdovou hadici v okamžiku, kdy zářič ještě nebyl zatažen do stínění. Obdržená dávka na elektronickém dozimetru (dozimetr firmy Gamalux) byla dle sdělení pracovníka ve výši 15,5 mSv. Později bylo pracovníkem firmy Gamalux sděleno, že nepopsal událost pravdivě. Že po zjištění ozáření jednal zkratkovitě a omylem při pokusu o zjištění obdržené dávky svůj elektronický dozimetr vynuloval dřív, než stačil obdrženou dávku odečíst. Nebylo zjištěno žádné pochybení ze strany ČEZ.

0/konečná
9.8.2018EDU/1Nezasunutí ZIZ do krytu při RTG pracích v A125.

Dne 9.8. 2018 došlo na primárním okruhu 1.reaktorového bloku při RTG kontrolách v místnosti A125/1 k neobvyklé události. Nepodařilo se zajistit zpětné zasunutí zdroj ionizujícího záření (ZIZ)  do stínícího krytu a k jeho uzamčení. O události byl neprodleně informován vedoucí reaktorového bloku spolu s centrální dozornou radiační kontroly (CDRK). Dále byli informováni vedoucí pracovníci ÚJV Řež. Ve spolupráci s CDRK byla změřena radiační situace v přilehlém prostoru zmíněné místnosti. Došlo k uzavření místnost speciálním zámkem, od kterého mají klíče pouze na CDRK a dále byla místnost označena červeným terčem. Dle rozhodnutí CDRK bylo uzavřeno i přilehlé lešení u místnosti. Okolní místnosti zůstali přístupné. Den 14.8. bylo provedeno úspěšné vtažení ZIZ do stínícího krytu.

 

0/předběžná
17.9.2018EDU/2Vadný COMPACT pohonu 2TH61D01.

Dne 17.09.2018 byl 2.reaktorový blok v režimu 1 (výkonový provoz). Byla zahájena realizace operativního programu OP142/18- odstavení a zdrenážování 2. systému technické vody důležité. V 15:25 hod. při 3 minutové zkoušce chodu čerpadla 2TH61D01 klíčem z blokové dozorny nenajelo. Informován byl provozní elektrikář bloku (PEB) a zahájeno čerpání limitů a podmínek (LaP). PEB zjistil vadný jistič COMPACT a byla vypsána žádanka na opravu. V 17:01 hod. po výměně vadného COMPACTu proveden opakovaný 3 minutový chod čerpadla 2TH61D01 – bez závad. Ukončeno čerpání LaP.

0/konečná
11.10.2018EDU/4Neoprávněná demontáž elektromagnetů RČA  4TH41S03, 4TJ41S03 a 4TY11S18. Událost ještě nebyla projednána na Komisi nápravy a prevence EDU.0/předběžná
4.11.2018EDU/4Netěsnost PG (4YB11W01) způsobená nezavařením zaslepovací zátky usazené ve studeném kolektoru, CP v I.O.

Dne 4.11.2018 byl 4. reaktorový blok (RB)v režimu 1 (výkonový provoz). Probíhal náběh bloku z odstávky. V 12:07 zaregistrovali pracovníci radiační kontroly rostoucí trend hodnot odběru (sumární aktivita gama), které signalizují průnik primárního média do sekundáru. Bylo zahájeno zvýšené monitorování a přepočet aktivity na hodnotu úniku média v l/hod. V 20:10 byly zastaveny činnosti náběhu bloku dle a dále byly vyhodnocovány velikosti průniku. Dne 5.11.2018 v 09:25 šetřící skupina rozhodla o odstavení 4. RB do Režimu 6 (studený stav)trendem 0,5% /min. Po odstavení 4. RB bylo provedeno oddělení parogenerátoru PG41 a jeho zajištění. Dne 10. 11. byla zjištěna netěsnost na teplosměnné trubce, která byla odfrézována pro zaslepení bez instalované a zavařené zátky. Cizí předmět v primárním okruhu – zátka teplosměnné trubky - (zátka byla instalována, ale vypadla v průběhu náběhu RB). Následně byla ještě provedena vizuální kontrola kolektoru kamerou - bez nálezu. Riziko provozu 4. RB s cizím předmětem – zátkou zaslepení teplosměnné trubičky PG41, bylo hodnoceno, kde byly rovněž stanoveny dodatečné činnosti a opatření. Dne 12.11.2018 proběhlo zavezení zátky a zavaření na teplosměnnou trubku. Dne 19. 11. 2018 byla ukončena mimořádná odstávky 4. RB.

0/předběžná