Rok 2020

rok 2020

Datum Blok Název události Popis události INES
27.3.2020 ETE/1 Rozhermetizování paliva v AZ během kampaně U1C17

Během vyvážení palivových souborů TVSA-T a TVSA-T mod.1 z aktivní zóny do bazénu skladování v odstávce 1GR20 byla detekována systémem On-line Sipping netěsnost pokrytí paliva u dvou tříletých a dvou dvouletých palivových souborů: CY19 (vyhoření 47,5 MWd/kgU), CY22 (48,9 MWd/kgU), GD06 (35,1 MWd/kgU) a FA10 (32,0 MWd/kgU). Jednoznačná příčina netěsností stanovena nebyla, pravděpodobnou příčinou se jeví nadměrný průhyb palivových proutků a tím vznikající interakce mezi palivovými proutky a konstrukčními prvky palivového souboru (konkrétně úhelníky). Netěsné palivové soubory byly uloženy do BSVP. Pro kampaň U1C18 bude proveden redesign AZ.

0/konečná
24.3.2020 ETE/1

Vnitřní kontaminace pracovníků ŠJS v GA3063

                           1GR20 - Překročení ZÚ 1TL21R001R02

24.3.2020 dopoledne byli dva pracovníci ŠJS (KP 7389,7453) zachyceni stacionárními přístroji pro měření kontaminace osob. Po neúspěšné opakované dekontaminaci v havarijní smyčce byli s podezřením na vnitřní kontaminaci odesláni na kontrolní měření na ODK. Hranice KP překročili se signalizací překročení ZÚ. Měření na CTP potvrdilo vnitřní kontaminaci nevedoucí k překročení VÚ. Pracovníci byli propuštěni z STP ETE přes signalizaci měřících rámů RK. 25.3. ráno se pracovníci opět dostavili na ODK ke kontrolnímu měření, které potvrdilo vnitřní kontaminaci. Pracovníkům byl znemožněn vstup do KP a jejich vnitřní kontaminace byla denně sledována na ODK. Po 5 dnech vnitřní kontaminace poklesla pod detekční meze přístrojů pro měření kontaminace osob a pracovníkům byl bez dalšího omezení umožněn vstup do KP-ETE. Doba skokového nárůstu hodnot na měření 1TL21R001R02 odpovídá době kontaminace nejvíce postiženého 1. pracovníka ŠJS v GA 306/3. Události 17527 a 17608 mají společné příčiny a jsou proto řešeny společně jedním rozborem obou událostí.

Přímou příčinou události byla kontaminace (0605) pracovního prostředí pracoviště ŠJS v GA306/3 radioaktivními látkami.

Příčina výskytu radionuklidů (RN) v GA306/3 nebyla nalezena. Při události byly prověřeny všechny předpokládané důvody úniku RN do GA306/3, ale důvod výskytu radioaktivních plynů v GA306/3 nebyl nalezen, proto ani nelze určit kořenovou příčinu události.

 

0/konečná
21.7.2020 ETE/2 2GO20 -CP v RE 2YC00B01 před zavezením AZ

Dne 21.7.2020 byly při kontrole čistoty reaktoru před zavezením AZ reaktoru 2YC00B01 pracovníky útvaru SK speciální kontrola JE ETE zjištěny indikace na možné cizí předměty (CP). Následně byl za přítomnosti dozimetristy vyjmut úlomek grafitového těsnění 20 x 5 mm z pozice 08-25 a z pozice 11-28 kovová špona délky cca 15mm (dávkový příkon obou předmětů dohromady Hp00 = 18000 µSv/h).

Přímá příčina nálezu kovových špon v reaktoru je lidský výkon neznámého nositele (0800) – pravděpodobné nedodržení FME (ZAVCIP) opatření.

Přímou příčinou nálezu části grafitového těsnění je uvolnění (0101) – odlamování kousků grafitu z hřebenového těsnění při demontáži dělicích rovin těsnících spojů I.O. (HCČ, čerpadla a armatury I.O.).

Kořenovou příčinou nálezu kovové špony je nízká morálka personálu elektrárny a DLC v minulých odstávkách při uplatňování ZAVCIP opatření v předchozích odstávkách.  (1750 – nízká morálka personálu elektrárny v minulých odstávkách).

Kořenovou příčinou nálezu části grafitového těsnění je nevhodná konstrukce (2102) grafitových těsnících spojů I.O. z hlediska FME a ZAVCIP-pravidel.

0/konečná
27.1.2020 ETE

Neprovozuschopnost měření hladin v jímkách BAPP

Dne 27. 1. 2020 bylo zjištěno neprovozuschopné měření hladin jímek v místnostech s nádržemi RaO. Při následném odstraňování poruchy byl překročen čas na zprovozuschopnění (12h) a došlo k neplánovanému čerpání LaP LL3.1 – stav E v délce cca 25 hodin. K události (čerpání LaP) vedly dvě hlavní příčiny – přerušení signálového potenciálu v rozvaděči 0HG08 a dlouhá doba vyhledávání závady.

Přerušení potenciálu bylo způsobeno nevhodným zásahem do technologie SKŘ (skříň binárních vstupů 0HB08). Vodič se společným potenciálem byl zasunut ve WAGO svorce, kde poté došlo k jeho uvolnění. Z analýzy události vyplývá jako nejpravděpodobnější osazení WAGO svorky v rámci investiční akce D405.

Dlouhý čas řešení události způsobily dvě hlavní okolnosti – způsob provádění činností v rámci přepojení měření do nového ŘIS (IA D405), kdy se vyskytlo několik chyb v přípravě a vyhodnocování prováděných činností ZTP. Druhou okolností byla dlouhá doba řešení neprovozuschopnosti hotovostí I&C Energo – kdy nastaly různé chyby v komunikaci mezi týmy (I&C Energo) a ze strany pracovníků provozu (SMSKŘ a SMPO) – neinformování o aktuálním stavu technologie, nekontaktování ZTP. Příčina nefunkčních měření (uvolněný vodič) byla dohledána až po separátním prověření jednotlivých článků měřícího řetězce v odpoledních hodinách následujícího dne.

0/konečná
26.6.2020 ETE/2 Rozhermetizování paliva v AZ během kampaně U2C17

Během vyvážení palivových souborů TVSA-T, TVSA-T mod. 1 a TVSA-T mod. 2 z aktivní zóny do bazénu skladování v odstávce 2GO20 byla detekována systémem On-line Sipping netěsnost pokrytí paliva u dvou tříletých palivových souborů: GB12 (vyhoření 45,4 MWd/kgU) a GB16 (46,0 MWd/kgU). Jednoznačná příčina netěsností stanovena nebyla, pravděpodobnou příčinou se jeví nadměrný průhyb palivových proutků a tím vznikající interakce mezi palivovými proutky a konstrukčními prvky palivového souboru (konkrétně úhelníky). Netěsné palivové soubory byly uloženy do BSVP. Pro kampaň U2C18 byl proveden redesign AZ.

0/konečná
15.5.2020 ETE Výpadek HVB1 (LSd) v důsledku poruchy RCLS a porušení LaP

Dne 15.5.2020 v 00:46 došlo k odstavení reaktoru na HVB1 působením LS-d z výkonu 80%. Příčinou byla závada v RCLS a falešný signál LSd při této poruše vygenerovaný – pro LSd nebyl technologický důvod.

Závada RCLS

Přímou příčinou byla závada HW v RCLS (chybná komunikace na sběrnici HWY1) – velmi pravděpodobně v oblasti komunikačních karet M51-07 (1JZ33E531A), M51-08 (1JZ17M511B), FOT (1JZ33E532-03, 1JZ17M511-03). Při stabilizaci bloku byly opakovaně neovladatelné některé komponenty řízené z RCLS, opakovaně docházelo k výpadkům zařízení, samovolnému přejíždění armatur (i v RUČ), byly zobrazovány fyzikálně nesmyslné hodnoty parametrů z RCLS. Kořenovou příčinu se doposud nepodařilo stanovit, ale pravděpodobně se jedná o selhání komponenty v předpokládané životnosti. Analýzou byla nalezena slabina v komunikačních algoritmech a validaci předaných dat po sběrnicích RCLS – KP je původní projekt nevhodný.

 

Při události došlo k porušení LaP

Přímou příčinou byl nesprávný průchod předpisem 1TC006 (VBD), nedodržení role dohledu nad řešením poruchového stavu ze strany VRB (řešil přímo závadu RCLS a problém s napájením PG), neprovedení všech standardních činností po odstavení Reaktoru (OPO). Kořenové příčiny byly shledány v nedostatečném opakovacím výcviku, zejména dodržování rolí, a přílišné zapojení do provádění úkolu (VRB), nedostatek zkušeností, nedostatečný výcvik a komunikace VRB-VBD (VBD), společné pro všechny pozice VRB, VBD, OPO: nedostatečný výcvik (nebyly cvičeny obdobné události) a nedostatečné hodnocení chování a činnosti na simulátoru.

1/předběžná
17.9.2020 ETE/1 Odstavení HVB1 LS(d) po odstavení TG od chvění

Postupný nárůst chvění na předním ložisku generátoru, zahájeno snižování výkonu TG ručním LSa, ruční odstavení TG z důvodu vysokého chvění, následné zapůsobení LS(d) – průtok dvou pracujících TBN podkročil 600 t/h při výkonu Reaktoru 30%. V celém průběhu události byl zajištěn odvod tepla přes PG a systémy zajišťující normální napájení byly plně funkční a dodávaly požadované množství NV.

Přímá příčina působení LS(d) bylo přechodné snížení průtoku obou pracujících TNB pod 600 t/h, což při výkonu Reaktoru vyšším než 20% vede k působení LS.

Přímou příčinou snížení výkonu a ručního odstavení TG je rozkmitání rotorové soustavy s nejvyšší hodnotou chvění na předním ložisku generátoru. Pravděpodobnou příčinou je rychlá změna počasí a zhoršení přestupu tepla v HK3 v kombinaci s tuhostí základové desky a nehomogenitou teplotních polí.

Přispívající příčiny byly shledány v nedostatečné provozní dokumentaci, kde není určen maximální provozní rozsah hladin v nádržích 0TM50B01-04. Dále pak v pociťovaném časovém nedostatku v rámci dalších činností.

0/předběžná
Datum Blok Název události Popis události INES
20.9.2020 ETE/1 HVB1-neprovedení činnosti A.3 LP A.3.6.2A včas, Porušení LaP

Dne 20.9.2020 na HVB1 vlivem překročení doby požadované činnosti A.3 (kontrola uzavření a uzamčení provozuschopných dveří) došlo k porušení LaP A.3.6.2A – Hermetické uzávěry. Událost byla způsobena vznikem chybové pasti, kdy sloužící VRB neměl dostatečné informace o požadavku na provedení činnosti.

Při vzniku čerpání LaP A.3.6.2A – stav A (netěsnost vnitřních dveří dne 25.7.2020) byly provedeny požadované činnosti A.1, A.2 a proveden zápis do Provozního deníku směny (PDS2) jako Čerpání LaP s periodou 31 dní (pro provedení činnosti A.3). Během první periody došlo k provedení činnosti (20.8.2020) a zápisu do PDS2 jako běžného zápisu. Sloužícím SI bylo stanoveno hlídání následujícího provedení pouze pomocí zápisu v Hlášení SI a přenášením informace mezi jednotlivými SI (0802). Při výskytu výročí periody prvního zápisu Čerpání LaP v PDS2 (25.8.2020) – sloužící VRB provedl ukončení a znovuzahájení čerpání LaP v PDS2 – s termínem 25.8.2020 a poznámkou o realizovaném provedení 20.8.2020 (dle možností a znalostí systému PDS2).

Následně při výskytu další periody (31 dní od provedení, tedy 20.9.2020) byl sloužící VRB uveden v omyl (0802), když informace z PDS2 naznačovala požadované datum provedení až 25.9.2020. Zároveň došlo ke kumulaci činností vlivem výpadku HVB1 a nedošlo k připomenutí požadavku na činnost ze strany SI nebo pracovníků JB. Záznam v Hlášení SI o provedení činnosti A.3 s periodou 31 dní byl sloužícím SI přehlédnut (0802). Hlášení SI není běžným zdrojem pro požadované činnosti.

Okamžitě po zjištění stavu v rozporu s LaP byla požadovaná činnost A.3 provedena.

0/předběžná
19.2.2018

EDU

ETE

Rozpor mezi materiálovými certifikáty a faktickou kvalitou hutního  materiálu

Z důvodu identifikace opakovaného použití neshodného hutního materiálu bylo zadáno opakované došetření příčin neshody. Konkrétně se jednalo o potrubní ohyb 89x8 vydaný ze skladu EDU při opravě homogenního svaru PG46, u kterého byl již během roku 2018 zjištěn nižší obsah delta feritu vůči dovolené koncentraci dle technických podmínek.

Opakované prošetření potvrzuje příčinu stanovenou v roce 2018 - nedostatečné nastavení odběratelské kontroly v oblasti ověření hutního materiálu. Dále byla nově stanovena příčina v nedostatečném nastavení systému práce s výsledky namátkových kontrol (včetně systému blokace neshodného hutního materiálu) a přispívající příčiny neoptimální SW podpora evidence hutního materiálu a časový tlak na dokončení úkolu spočívající obstarání položky (například hutního materiálu) bezprostředně před jeho použitím.

Příčina opakovaného stavu použití neshodného hutního materiálu byla identifikována ve vydání materiálu již dříve identifikovaného jako neshodného ze skladu, které bylo způsobeno nedostatečným nastavením systému práce s výsledky namátkových kontrol (včetně blokace materiálu), nedostatečnou koordinací mezi útvary a nesprávně pochopeným pokynem na blokaci materiálu. Přijatá opatření po došetření předchozí neshody/události nezajistila zpětnou kontrolu materiálu, který byl již ve skladech (případně následnou před jeho vydáním) – jedná se například o materiál jiných výrobců neshodných taveb. Další identifikovanou příčinou je i to, že opatření z BER, KHS a šetření události se realizuje s velkým časovým odstupem po události.

1/konečná
4.2.2020 EDU/4

Porušení LaP - přechod 4.RB z R5 do R4 se zajištěnými čerpadly TJ a TQ ve všech

divizích z důvodu nedůsledného provedení činností VRB dle PP.

Dne 4.2.2020 probíhal náběhu bloku z GO4/2019 dle OP008/20, VRB v součinnosti s ŘOP řídil činnosti k náhřevu I.O. pro provedení pevnostní tlakové zkoušky I.O. Blok se nacházel v REŽIMU 5, výkon reaktoru 1,3*10-7%, teplota střední = 51°C. SI vydal v čase 03:06 hodin dne 4.2.2020 SI příkaz k provedení přechodu do REŽIMU 4. Po provedení přechodu do REŽIMU 4 v čase 03:37 hodin bylo zjištěno nesplnění požadavku P001j: elektrické odjištění  4TQ21,41,61D01 a 4TJ21,41,61D01. Byla provedena krátká operativní porada ve složení SI, BI a VRB a zahájena příprava k přechodu do REŽIMU 5. Bylo zahájeno čerpání LaP 3.5.2.1 z důvodu NEPSCH všech TJ čerpadel a LaP 3.5.2.2 z důvodu NEPSCH všech TQ čerpadel. Postupně byly tyto TJ a TQ systémy uvedeny do stavu dle požadavků P001j a LaP. V čase 04:10 hodin bylo ukončeno čerpání LaP 3.5.2.1 a 3.5.2.2. V čase 04:13 hodin byl stav při NEPSCH TJ a TQ čerpadel vyhodnocen jako porušení LaP.

Příčinou události bylo nedůsledné provedení činností dle PP P001j VRB a nedostatky v nezávislé kontrole ze strany BI.

0/konečná
27.1.2020 EDU/3

Únik média přes koncový stupeň ucpávky HCČ33 a HCČ36 zjištěný po jejich odstavení pravděpodobně z důvodu špatného dosednutí jednotlivých dílů ucpávky při odstavování HCČ, kontaminace B301/1 a B201/1.

Dne 27.1.2020 došlo k zjištění úniku média z ucpávkového bloku HCČ33 a HCČ36 při odstavování RB. Byla zjištěna voda v lucerně a na stínění HCČ36 a voda mezi HCČ34 a HCČ35. Voda byla taktéž zjištěna v okolí HCČ33. Aktivita po vyhodnocení byla 1,15 10E5 Bq/l - překročena provozní úroveň. Následovalo odsátí vody z HCČ33 a HCČ36 a provedení dekontaminace. Množství média bylo cca 250 litrů. K úniku mimo HZ nedošlo.

Příčinou události bylo s největší pravděpodobností špatné dosednutí jednotlivých dílů ucpávky při odstavování HCČ. Bude provedeno porovnání pružin v ucpávkách HCČ užívaných na Slovenských JE (výrobek Sigma Group a.s.) s našimi.

 

0/konečná
26.3.2020 EDU/3

Přelití roztěsněných DR ukazatelů polohy a znečištění HB a HDR médiem I.O. při plnění reaktoru na 19,8 m. Opakovaná událost.

Dne 26.3.2020 probíhalo na 3. RB EDU plnění reaktoru na hladinu 19,8 m. Plnění bylo zahájeno v 11:37. Po upozornění VODB provoz SI na vysokou hladinu v KO, bylo plnění přerušeno v 17:16 před střídáním směn. Následně bylo zjištěno přelití DR ukazatelů polohy HRK a znečistění horního bloku a hlavní dělící roviny reaktoru chladivem I.O. – roztok H3BO3, o objemu cca 1m3. Následkem události je nutnost vyčištění znečistění horního bloku a hlavní dělící roviny reaktoru, způsobující prodloužení TGO.

Přímou příčinou události je nedodržení/porušení PP personálem BD. Systémovými kořenovými příčinami jsou neplnění rolí při provádění činností na směně SI, BI, VRB, OPO, nedostatečné monitorování prací, nedostatečné hodnocení chování a činnosti personálu, tolerance používání „zkratek“ (vynechání předepsaných „zbytečných“ činností). Příčinnými faktory jsou nedostatečná připravenost na nenadálé situace – COVID 19, nedostatky v komunikaci a důrazu na používání NPLCH.

0/konečná
17.4.2020 EDU/3

Nesprávná funkce pohonu HRK č. 951 z důvodu cizího předmětu (kovový předmět o velikosti

3x2x2,5 mm) ve středové vložce. Původ CP nezjištěn.

Dne 17.04.2020Při opakované montáži reaktoru po přelití HB došlo při spojování pohonů HRK s VT k závadě pohonu HRK č.951. Hřebenová tyč pohonu nešla spustit do spodní polohy a zůstala zadrhnutá v asi 1/2 zdvihu. Pohon HRK č.951 pracovníci ŠJS několikrát bezúspěšně zkoušeli spustit z transportní polohy do spodní polohy. Pohon byl demontován z HB a vyměněn za připravený náhradní č.1697. Dne 19.05.2020 byla provedena částečná demontáž pohonu, byly zjištěny záděry na hladké tyči pohonu, bylo rozhodnuto demontovat labyrintovou část pohonu a zdemontovat 5 ks vložek labyrintové části. Ve středové vložce byl nalezený CP neznámého původu. Demontované díly pohonu byly bez poškození a celistvé. Další demontáž pohonu HRK č.951 proběhla dne 04.06.2020, pohon byl rozebrán na jednotlivé části, proběhla vizuální kontrola všech jednotlivých částí pohonu, nebylo nalezeno žádné další poškození nebo chybějící části. Bylo konstatováno, že CP nepochází ze součástí pohonu HRK č.951. Původ CP se nepodařilo určit.

0/konečná
14.10.2020 EDU/1 Odstavení DG 1QV pomocí tlačítka "Havarijní stop" z důvodu poruchy přepěťové bariéry US645.1 v 1GV93.3a. Neplánované čerpání LaP 3.7.2 A1.

Při plánované zkoušce DG 1QV – tříminutový chod, došlo během startu Dieselgenerátoru (DG) k nestandardním zvukům ozývajícím se z dieselmotoru. Na tyto zvuky přítomný strojník DGS reagoval tak, že 8 sekund po startu (otevření startovacích vzduchových ventilů), odstavil DG pomocí tlačítka "Havarijní stop". Zahájeno čerpání LaP 3.7.2 A1.

Nestandardní zvuky během nárustu otáček DG byly způsobeny současným otevřením startovacích vzduchových ventilů a vstřiků paliva. Pokud by nedošlo k aktivaci havarijního stopu, byly by startovací ventily uzavřeny automatikou po 20 sekundách od otevření a nebyl by ovlivněn chod DG. Nestandardní zvuky a současné otevření ventilů a vstřiků bylo způsobeno selháním měření otáček pro startovací systém 1B, který neuzavřel startovací ventily v obvyklém čase cca 2 sekundy po startu DG při dosažení 90 ot/min.

Příčinnou selhání měření otáček byla porucha přepěťové bariéry US645.1 v 1GV93.3a (pole rozváděče řídicího systému), která je zapojena mezi výstupem snímače otáček DG NORIS a vstupní kartou řídicího systému. V 11:34 provedena zkouška 3. min. chodu dle P066m, kap. 4.2.2 - bez závad. Start z BD. Ukončeno čerpání LaP.

0/konečná
10.12.2020 EDU/2 Výpadek DG 2QV (DG6) při tříminutovém zkušebním chodu z ND od ochrany od GRAVINERU
(maximální koncentrace olejových par) z důvodu přetavené pojistky, neplánované čerpání LaP
3.7.2. A1.
V 07:09 hod byl dle zadání denního plánu najet dieselgenerátor (DG) č.6 na tříminutový zkušební chod z ND. Po stratu se DG6 havarijně odstavil ochranou od GRAVINERU (detektoru olejových par) z důvodu ztráty napájení detektoru (přetavená pojistka). Zahájeno čerpání LaP 3.7.2 A1. Následně pracovníci měření a regulace provedli výměnu přetavené pojistky a zahájena opakovaná zkouška tříminutového chodu DG6 – bez závad. Ukončeno čerpání LaP 3.7.2 A1.
Příčinou události bylo přetavení pojistky napájení detektoru Graviner 2Q001V.10 pravděpodobně
způsobené vlivem vniku vysrážených olejových par do prostoru pojistkového pouzdra.
Ztráta napájení detektoru aktivovala signál "Havarijní stop" DG. Jde o doplňkovou ochranu.
0/konečná
10.12.2020 EDU/ETE Podezření na neautorizované úpravy protokolů TÜV NORD Czech týkající se kvality hutních materiálů

Akreditovaná laboratoř  TÜV NORD Czech informovala ČEZ - DJE dopisem ze dne 10.12.2020 o nekalých praktikách dodavatelů hutního materiálu (HM) na JE. Jedná se o výsledky rozborů taveb z oceli 08Ch18N10T, které byly v AKL - TÜV NORD Czech, s.r.o. odzkoušeny pro firmu PBK BM s.r.o. bez požadavku na shodu s technickými podmínkami TDP 246-121-0001/2013.

Výsledky uvedené v protokolu k tavbě 70078 byly následně neautorizovaně upraveny tak, aby vyhověly kritériím TDP, a byly dále deklarovány v inspekčním certifikátu (IC) typu 3.1 dle EN 10204 k hotovému výrobku. Toto zjištění vedlo AKL TÜV NORD Czech k prověření zakázek od firmy PBK BM s.r.o. od roku 2012. Celkem bylo zjištěno 5 taveb z oceli 08Ch18N10T, u kterých výsledky zkoušek nevyhověly kritériím TDP: Tavby č.16957, 71315, 71303, 70078, 71712.

Informace byly prověřeny s následujícím výsledkem: Neshodná tavba 70078 byla zjištěna a vypořádána v 03/2020 v rámci systému kontrol kvality HM nastaveného v ČEZ. Tavba 71303 nebyla zatím nezávisle ověřena, není použita v technologii. Ostatní tavby byly ověřeny v AKL s vyhovujícím výsledkem.

Přímou příčinou neshody byl lidský výkon nezjištěného pracovníka externí firmy dodavatele hutního materiálu (PBK BM s.r.o.), který provedl neautorizované úpravy v protokolu TÜV  888/2016 tak, aby vyhověly kritériím TDP. Protože se jedná o externí firmu bez výkonu práce na ETE/EDU a k těmto neautorizovaným úpravám došlo již před několika lety, nemohlo být provedeno šetření LV do kořenových příčin.

Neshoda byla nezávisle odhalena systémem kontrol kvality HM na straně ČEZ. Jsou navržena UKO pro další posílení bariér na straně ČEZ.

0/konečná
26.6.2020 ETE/2 2GO20 – při kontrole AZ po vyvezení paliva zjištěny CP

Při kontrole po vyvezení AZ nahlášen nevyhovující výsledek kontroly čistoty AZ. V reaktoru nalezeny cizí předměty (CP): - vyjmuty tři kovové špony, provedena dozimetrická kontrola,

2 CP nově zjištěné, nelze odstranit

1 CP proběhla kontrola – zůstává ve stejné pozici (od r. 2008), nelze vyjmout

Předměty, které zůstaly nevytaženy nelze přesně popsat, je viditelná pouze část zasahující do štěrbiny opěry palivového souboru.

Pád CP do technologie a nenahlášení tohoto pádu hodnoceno jako lidský výkon nezjištěného nositele – nedodržení pravidel ZAVCIP / FME. Kořenovou příčinu nelze stanovit.

0/konečná
21.7.2020 ETE/2 2GO20 -CP v RE 2YC00B01 před zavezením AZ

Při kontrole čistoty reaktoru byly před zavezením AZ reaktoru 2YC00B01 pracovníky útvaru SK speciální kontrola JE ETE zjištěny indikace na možné CP. Následně byl za přítomnosti dozimetristy vyjmut úlomek grafitového těsnění 20 x 5 mm z pozice 08-25 a z pozice 11-28 kovová špona délky cca 15mm (dávkový příkon obou předmětů dohromady Hp00 = 18000 µSv/h).

Přímá příčina nálezu kovových špon v reaktoru je lidský výkon neznámého nositele (0800) – pravděpodobné nedodržení FME (ZAVCIP) opatření.

Přímou příčinou nálezu části grafitového těsnění je uvolnění (0101) – odlamování kousků grafitu z hřebenového těsnění při demontáži dělicích rovin těsnících spojů I.O. (HCČ, čerpadla a armatury I.O.).

Kořenovou příčinou nálezu kovové špony je nízká morálka personálu elektrárny a DLC v minulých odstávkách při uplatňování ZAVCIP opatření v předchozích odstávkách.  (1750 – nízká morálka personálu elektrárny v minulých odstávkách).

Kořenovou příčinou nálezu části grafitového těsnění je nevhodná konstrukce (2102) grafitových těsnících spojů I.O. z hlediska FME a ZAVCIP-pravidel.

0/konečná
    aktualizováno 27.4.2021