Rok 2017

17.2.2017 v 23:45 došlo na 4.reaktorovém bloku (RB) samovolně k rozepnutí obou sekčních vypínačů QM3 rozvoden 4BV.9 a 4BD.14, tím došlo ke spuštění programu ELS I (emergency load sequence)  se startem dieselgenerátoru 4QV (DG12) a jeho přifázování k rozvodně 4BV přesně dle programu zatížení ELS.

Příčinou rozepnutí sekčních vypínačů a neoprávněného působení  automatiky podpěťového vypínání (APV) 6kV v systému zajištěného napájení II. kategorie (ZNII) na 1. divizi byla porucha na relé F31L2. Toto relé F31L2 falešným působením iniciovalo start ELS s najetím DG12. Během ELS  vadné relé F31L2 znovu neoprávněně sepnulo a opakovaně iniciovalo signál podpěťové vypínání 2 (PV2) s vypnutím všech pohonů zařazených do podpěťového vypínání. Z důvodu zamezení falešného působení relé F31L2, byl 1. komplet zajištěn v panelu 4DTEI.1 vypnutím jističe FA1. Následně dne 18.2.2017 byla provedena výměna vadného relé F31L2 a ve 12:19 provedena úspěšně zkouška ELS na 1. divizi 4.RB.

Kromě výměny vadného relé byl do plánu údržby zahrnut požadavek na výměnu všech těchto relé na všech blocích EDU.

Při zkoušce těsnosti meziprostoru těsnění hlavní dělící roviny (HDR) hlavního cirkulačního čerpadla (HCČ)15 dne 30. 3. 2017 dle instrukce byl zjištěn únik přes sekundární těsnění. Z tohoto důvodu nelze provádět provozní kontrolu 2 (PK2) limitní podmínky 3.4.6. Zkouška byla provedena ve vazbě na dřívější zjištění  či události z roku 2016 a 2017  na blocích EDU na požadavek SÚJB. Na základě tohoto zjištění bylo skupinou bezpečné a efektivní rozhodování (BER)  rozhodnuto o provádění kontroly PK2 limitní podmínky 3.4.6 doplňkovým způsobem. Byla vypracována provozní instrukce (PI), dle které se s účinností od 7.4.2017 provádí doplňkové činnosti pro kontrolu PK2 LP 3.4.6. Od doby rozhodnutí skupinou BER o provádění kontrol do doby účinnosti PI byly doplňkové činnosti prováděny se zápisem do provozního deníku směny (PDS) v činnostech vedoucího reaktorového bloku (VRB). Dne 6.4.2017 proběhly zkoušky těsnosti meziprostoru těsnění HDR na dalších HCČ 12, 13, 14 a 16. Vyhovující zkouška, tzn. těsné sekundární těsnění, byla pouze na HCČ12. Zde byla generální oprava tohoto HCČ provedena v roce 2015, tzn. těsnění bylo v provozu jednu kampaň. Na HCČ13, 14 a 16 byla těsnostní zkouška nevyhovující. Tato HCČ byla v provozu minimálně 2 kampaně.

Funkcí sekundárního těsnění je utěsnění meziprostoru HDR HCČ a tím umožnění provádění kontroly stavu primárního těsnění HDR HCČ.  Sekundární těsnění umožňuje při netěsnosti primárního těsnění nastoupání tlaku v meziprostoru HDR HCČ, příchod signalizace na blokovou dozornu (BD) a tím i vyhodnocení požadavku LP 3.4.6.. Projevem neshody je nemožnost zjištění netěsného primárního těsnění HDR HCČ dle stávajícího znění LPP 3.4.6.

Tento stav byl dne 7.4.2017 provozovatelem vyhodnocen jako porušení LaP 3.4.6. pro 2., 3. a 4. RB EDU. Příčina netěsnosti meziprostoru HDR HCČ je degradace sekundárního těsnění vlivem provozní teploty a dlouhodobého působení radiace v místě instalace vlastního těsnění.  Podobným způsobem byly postiženy těsnění HDR HCČ na všech blocích EDU.

Nápravná opatření vyplývala ve změně sekundárního těsnění za těsnění z vhodného materiálu, a to postupně na všech blocích EDU.  Poučení se dostalo i útvaru „zpětná vazba“ držitele povolení, který se měl důkladně seznámit s nedostatky, kterých se dopustil v rozboru předešlé události. Ta byla nedostatečně vyšetřena, což bylo potvrzeno zkouškou meziprostoru HDR HCČ z 30.3.2017, kterou požadoval SÚJB.

13.07.2017 byl 1. Reaktorový blok (RB) v režimu 1 (výkonový stav), dle denního plánu provozu (DPP) proveden plánovaný proplach hladiny v parogenerátoru (PG) 1 pomocí linie K3. V 11:26 hod. po ukončení proplachu hladiny PG1 a rušení trasy proplachu K3 došlo k chybné manipulaci vedoucího reaktorového bloku (VRB). Místo uzavření armatury 1RL30S03 na první divizi a armatury 1RL30S02 na druhé divizi uzavřel armaturu  1RL30S02 na druhé divizi a armaturu 1TL70S03 na třetí divizi. Následně zjištěn pokles podtlaku v  HZ, zahájeno vyhledávání příčiny a zahájeno čerpání LaP 3.6.1 C1. V 11:40 hod. Zjištěna uzavřená armatura 1TL70S03. Provedeno otevření dané armatury pro obnovení podtlaku v HZ. Ukončeno čerpání LaP.

Příčinou události byl omyl, přesněji nevěnování dostatečné pozornosti při manipulaci.

Nápravným opatřením byl pohovor s dotčeným VRB, událost byla zařazena mezi školené události a zároveň byly na vybrané vypínače (které jsou snáž zaměnitelné) nainstalovány plastové krytky.

16.8.2017 byla při výstupu z KP zjištěna kontaminace 4 pracovníků dodavatelské firmy (obličej, ruce, kombinéza, atd.). Kontaminace se nepodařila odstranit v hygienické smyčce a pracovníci byli odesláni na speciální dekontaminaci k lékaři a na měření vnitřní kontaminace na ODK. Útvar RO provedl šetření, kde se pracovníci pohybovali, byl vyslán technik radiační bezpečnosti na kontrolu radiační situace  (sál 3. bloku, BOX PG 3. a 4. bloku). Zdrojem kontaminace byla tlaková hadice na vzduch, vedená ze sálu do kompenzátoru objemu (KO), přemisťovaná pracovníky k PG3 (dávkový příkon na posledních 8 m od konce hadice 12mSv/h). Plošná kontaminace v místnosti B201/1 byla do 10 Bq/cm2, došlo ke kontaminaci pracovních prostor i v místnostech, B527/1, B343/1.

Pracovníci prováděli činnosti na typový R-příkaz pro žlutou oblast, kdy se nepředpokládá kontakt s  radioaktivními látkami. Pracovníci vytáhli hadici z otevřené technologie KO a nepožádali o kontrolu radiační situace. Následně ignorovali zvukovou signalizaci zvýšeného dávkového příkonu na elektronickém dozimetru a hadici přemisťovali do boxu PG. Po skončení prací neprovedli měření povrchové kontaminace na monitorech na výstupu z boxu PG. Úvar RO zmapoval situaci v hermetické zóně na 3.RB a nařídil provedení dekontaminace. Dne 17.8.2017 v 10:45 bylo útvarem RO potvrzeno, že veškeré zasažené prostory po dekontaminaci vyhovují požadavkům RO.

Pracovníci obdrželi dávku ze zevního ozáření v rozmezí 0,004 – 0,110 mSv. U jednoho pracovníka byl úvazek efektivní dávky z vnitřního ozáření 0,3 mSv u ostatních ˂ 0,1 mSv. Monitorovací úrovně dle programu monitorování osob nebyly překročeny.

Jako příčiny byly stanoveny: Nedostatky v harmonogramech současně probíhajících činností na dvou odstavených blocích, chybná příprava činností a nedostatečný popis činností v TP, porušení pravidel radiační ochrany - vystavení chybného R-příkazu, ignorování zvukové signalizace elektronických dozimetrů, neproměření se na výstupu z boxu PG a řady dalších.

Kromě dekontaminace všech zasažených prostor i pracovníků bylo provedeno doplnění pracovních přípravků (zařízení používané uvnitř zařízení I.O nebude používáno na nekontaminovaném zařízení a opačně), nápravná opatření směřovala také k zařazení události mezi ty, s kterými se mají osoby vstupující do kontrolovaného pásma prokazatelně seznámit. Všichni pracovníci dodavatelské firmy byli proškoleni ze zásad RO i ze závěrů šetření události.

7.11.2017 pracoval 4.RB v ustáleném provozu v režimu 1 (výkonový stav). Na ranní směně byl směnovým personálem zjištěn zvýšený nátok na JOV (200 – 300l/hod) a následně zahájen řízený postup ke zjištění nátoku. Na základě zvýšení nátoku na JOV bylo rozhodnuto o odstavení 4. RB do Režimu 2. 8.11.2017 byla provedena kontrola úniku v B201/2, zjištěn únik z parogenerátoru (PG) 6 pod izolací a nebylo možné určit blíže. Bylo rozhodnuto o odstavení a dochlazení bloku do Režimu 5. Dne 09.11.2017 byla identifikována netěsnost na měření hladiny v PG6 mezi tělesem PG6 a měřící nádobkou na potrubí JS25 těsně vedle svaru. Netěsnost byla opravena. Příčina byla stanovena jako kombinace  působení ohybového momentu vneseného při opravě HSS PG a dlouhodobého působení kyslíku, kde ohybový moment byl do tohoto svaru vnesen při opravě v r. 2016, kdy byl opravován horní nátrubek a při opravě byl využit doměrek. Mezi další příčiny patřily: Nezvážení všech rizik při opravě horního HSS. Nezkontrolování dolního (neopravovaného) HSS a další.

Na základě těchto zjištění bylo rozhodnuto o kontrole a případných opravách všech PG na 4.RB Ty byly následně rozšířeny na všechny bloky EDU.

28.12.2017 pracoval 2.RB v režimu 1 (výkonový stav) Na ranní směně probíhala plánovaná zkouška 2ELS3 (emergency load sequence) dle harmonogramu. V rámci této zkoušky byl DGS č.4 (2QX) v 65 minutě zkoušky havarijně odstaven přítomným správcem zařízení z důvodu dunivých zvuků ze stroje. Bylo zahájeno čerpání limitní podmínky 3.7.2 A1 s dobou provedení 72 hodin. V 14:30 hodin  byl DG4 (2QX)  zajištěn dle pro opravu. Po demontáži víka vahadlové skříně válce č.5 bylo zjištěno poškození zdvihacích tyček sacích a výfukových ventilů v hlavě 5. válce. Po demontáži vík skříně klikové hřídele zjištěno velké množství kovových částí pod zalomením klikové hřídele  válce č.5. Na základě provedené obhlídky rozhodnuto o provedení demontáže a kontrole 5 válce. Bylo rozhodnuto zahájit odstavení druhého bloku do Režimu 5 před vypršením povolené doby neprovozuschopnosti DG4. Příčina selhání DG4 byla předběžně stanovena jako selhání  - destrukce chladícího  kroužku pístu č.5. dlouhodobým provozem.  Oprava DG4 byla dokončena dne 3.1.2017,  byly vyměněny chladící kroužky na pístu č.5 a preventivně i na pístech č.3 a č.4, provedeny všechny potřebné motorové zkoušky a dne 4.1.2017 úspěšným 8 hodinovým chodem do sítě byl DG4 zprovozněn a ukončeno čerpání LaP 3.7.2. Blok byl vyveden na nominální výkon dne 6.1.2017 v 17.42 hodin.

Kromě opravy poškozeného pístu byly navrženy nápravné opatření zahrnující kontrolu všech pístů a jejich vložek na všech DG, zavést nedestruktivní kontrolu vnitřních částí pístu do programu provozních kontrol nebo programu údržby.

Při provádění předepsané provozní kontroly na systémovém dieselgenerátoru (DG) 2.systému zajištěného napájení– zkouška automatiky postupného spouštění (APS) bylo zjištěno nesplnění 10s kritéria pro připojení DG k rozvodně. Skutečný čas připojení byl= 10,123s.

V souladu s platnými limity a podmínkami (LaP) byly provedeny zkoušky provozuschopnosti dvou zbývajících systémových DG (1. a 3. systém), obě byly úspěšné.

Následně byl DG 2.systému zajištěn, opraven a byla opětovně na něm provedena provozní zkouška (APS). Ta byla úspěšná.

Doba čerpání LaP pro neprovozuschopnost jednoho systémového DG byla cca 12 hodin.

Přímá příčina poruchy byla zjištěna v uvolnění trubky na přívodu startovacího vzduchu na DGS2. Kořenová příčina byla zjištěna v únavě materiálu těsnícího kroužku a ve skutečnosti, že kontrola předmětného spoj doposud nebyla nařízena/prováděna v rámci periodických revizí.

Byla přijata nápravná opatření spočívající v kontrole všech těsnících kroužků na přívodu startovacího vzduchu DG a tyto kontroly byly doplněny mezi pravidelné kontroly, které probíhají při revizi DG, které jsou prováděny v pravidelných intervalech.

Doplňující informace: Každý reaktorový blok má 3 divize bezpečnostních systémů, které jsou na sobě nezávislé. Pro řešení havarijních stavů stačí funkční jedna divize. Pokud by se nepodařilo zprovoznit DG  do 7 dní (jeden nefunkční), LaP v tomto případě předepisují převést reaktorový blok režimu 5, což značí odstavení reaktoru a vychlazení reaktorového bloku pod 150 st.C. Vzhledem k době opravy 12 hodin tak neměla událost dopad do provozu bloku.

Při vizuální kontrole podpěr palivových souborů (PS) po vyvezení paliva z reaktoru byly nalezeny čtyři kusy cizích předmětů – kovové fragmenty, cca 8-30 mm. Po nálezu předmětů byly vyjmuty, přeměřeny a uloženy do stínícího kontejneru.

Příčina byla identifikována jako lidský výkon nezjištěného nositele – nedodržení zásad ZAVCIP (zabránění vniku cizích předmětů do technologie). Kořenová příčina této konkrétní události nebyla stanovena, obecně je kořenovou příčinou nízká kultura personálu. Vzhledem k mnohonásobnému opakování událostí s výskytem cizího předmětu  v technologii byl stanoven přispívající faktor  - Neúčinné kampaně na zlepšení.

Při kontrole čistoty aktivní zóny (AZ) před zavezením paliva byly nalezeny a vyjmuty cizí předměty (CP): 1x špona délky 3cm, 1 x plíšek 5x5mm.

Příčina byla identifikována jako lidský výkon nezjištěného nositele – nedodržení zásad ZAVCIP (zabránění vniku cizích předmětů do technologie). Kořenová příčina této konkrétní události nebyla stanovena, obecně je kořenovou příčinou nízká kultura personálu. Vzhledem k mnohonásobnému opakování událostí s výskytem cizího předmětu  v technologii byl stanoven přispívající faktor  - Neúčinné kampaně na zlepšení. Při kontrole čistoty AZ po zavezení paliva byl nalezen a vyjmut CP: Zbytek grafitového těsnění délky cca 3cm, tloušťka do 1mm. Přímou příčinou je odlamování kousků grafitu z hřebenového těsnění při demontáži spoje. Kořenovou příčinou je stávající konstrukční řešení - přilnutí materiálu těsnění k těsnícím plochám v období zatěsnění spoje a jeho následný rozpad při roztěsňování.

Všechny CP byly vyjmuty, přeměřeny a uloženy do stínícího kontejneru.

3.8.2017 byla nahlášena drobná netěsnost na trase z BÚK 2. bloku na BAPP 0UN05Z001 (únik cca 20 kapek/min). Přímá příčina události byla shledána ve vadě svaru ve spojení dvou potrubí slepého ramene před záslepkou na místě zakončení trasy směrem k neexistujícím HVB3 a HVB4, kde zřejmě po posledním proplachu po čerpání aktivních odpadních vod (AOV) dne 30.5.2017 zůstal sloupec čerpaného média.

Kořenová byla příčina stanovena v nevhodné výrobní montáži (svaření trubek) v období výstavby ETE.

Nápravná opatření spočívala v montáži objímky přetěsňující svar, kontaminovaná zemina byla odtěžena a uložena.

Dovysvětlení: BÚK slouží k úpravě/ čištění kondenzátu sekundárního okruhu. Po meziokruhové netěsnosti z roku 2015 se BÚK využívala k odstraňování (vychytávání) proniklé aktivity v sekundárním okruhu. Ačkoli byla následně BÚK regenerována/vyčištěna, ukázala tato událost, že existoval ještě určitý objem vody v potrubí (slepé  rameno).

10.9.2017 byla zjištěna kontaminace rukou pracovníka dodavatele – překročena zásahová úroveň (ZÚ) monitorovacího programu pracoviště.

Příčinou byl lidský výkon pracovníka dodavatele, který při nástupu na práci nekontaktoval pracovníky radiační ochrany (RO) provozu (nedodržel instrukce R-příkazu) a při zjištění poškození osobních ochranných pracovních prostředků (OOPP) nepřerušil práci a nekontaktoval pracovníky RO provozu. Byly stanoveny kořenové příčiny: Nedostatečná komunikace, nepoužita dokumentace (zádržné body v R-přikazu), při práci nedodrženy principy radiační ochrany (ALARA), porušení obecných pravidel RO.

Pracovník byl dekontaminován (ruce) a proměřen kvůli riziku vnitřní kontaminace. Měření bylo negativní. Následně byl opětovně proškolen ze zásad radiační ochrany. Událost byla zařazena mezi školené události v rámci školicích dnů určených pro personál elektrárny a dodavatele.