Dne 22.6.2009 bylo na Regionální centrum Státního úřadu pro jadernou bezpečnost (SÚJB) Brno oznámeno „nadbytečné ozáření“, ke kterému údajně došlo v Krajské nemocnici Tomáše Bati, a.s. Oznámení provedl bývalý zaměstnanec pracoviště.
Jak bylo již dříve oznámeno, SÚJB reagoval na tento podnět tím, že dne 22.7.2009 provedli inspektoři SÚJB kontrolu tohoto pracoviště. K přezáření došlo na rentgenovém přístroji Gulmay, který je používán k léčbě kožních nádorů, pro paliativní ozařování onkologických pacientů a k nenádorové terapii (protizánětlivé, analgetické). Při inspekci bylo kontrolním pracovníkům předloženo 24 protokolů o radiologických událostech z období let 2003 až 2005, týkajících se pacientů, kteří při léčbě kožních nádorů obdrželi dávky vyšší než dávky předepsané lékařem.
SÚJB po zpracování výsledků inspekce a na základě dalších podnětů, které k případu obdržel, dne 21.10. 2010 provedl další kontrolu. Při této kontrole bylo zjištěno, že k chybnému ozařování docházelo od počátku klinického provozu přístroje, tj. od roku 2002 (a to u všech ozářeních při nastaveném napětí vyšším než 100 kV), nikoliv až od poloviny roku 2003, jak bylo původně pracovištěm deklarováno. Dávka se lišila v závislosti na diagnóze a způsobu léčby a byla vyšší o 10-20%, výjimečně o 43%. Chyba byla pracovištěm odhalena a napravena v roce 2005. U pacientů nebyly zjištěny projevy, které by bylo možné jednoznačně připisovat chybnému ozáření, nelze však pominout možnost ojedinělého výskytu pozdního účinku stochastického typu.
SÚJB na základě provedených inspekcí potvrdil skutečnost, že chybná ozáření pacientů byla podle § 7 odst. 1 Atomového zákona ozáření nezdůvodněná.
SÚJB opakovaně zdůrazňuje, že k radiologickým událostem dochází, jak u nás tak v jiných zemích. Jedná se o činnost, kde úlohu hraje i lidský faktor, proto chyby nelze zcela vyloučit. Snahou všech zúčastněných však musí být udržet výskyt takových událostí na co nejnižší úrovní, k čemuž vedle důsledného dodržování všech předepsaných postupů přispívá i to, že si pracoviště vyměňují zkušenosti z radiologických událostí s cílem předejít jejich možnému opakování.
Pro další informace lze kontaktovat Ing. I. Zachariášovou, ivanka.zachariasova@sujb.cz, tel.: 221624412.
V Praze dne 31.5.2010, aktualizováno 9.12.2010